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事故通报
索引号：
11340722003125642M/202201-00100
组配分类：
事故通报
发布机构：
县应急管理局
主题分类：
公安、安全生产、司法
名称：
江西圳发建设集团有限公司枞阳县垃圾处理项目“1·25”高处坠落事故调查报告
文号：
发布日期：
2021-03-15
有效性：
有效
咨询电话：
0562-2029601
江西圳发建设集团有限公司枞阳县垃圾处理项目“1·25”高处坠落事故调查报告
发布时间：2021-03-15 16:49
来源：县应急局
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2021年1月25日14时30分许，江西圳发建设集团有限公司枞阳县生活垃圾综合处理项目部发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府于1月27日成立了江西圳发建设集团有限公司“1•25”高处坠落事故调查组，由县应急管理局、县住建局、县海螺项目办、县公安局、县总工会等有关单位负责人组成，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，以及加强和改进安全生产工作意见。
一、基本情况
（一）工程项目基本情况
工程名称：枞阳县生活垃圾综合处理项目（一期）联合厂房维护工程。
工程地点：安徽枞阳海螺水泥股份有限公司厂内。
承包范围：联合厂房（含栈桥）区域，墙面、屋面板（不含垃圾坑区域天基板）、主次檀条、屋面通风设施、屋面排水、外立面窗（指墙面板区域）等采购、制作、运输、安装。
（二）相关单位情况
1、建设单位概况：枞阳海创环保科技有限责任公司（以下简称海创公司），成立于2019年08月05日，地址位于枞阳县藕山镇，法定代表人：汪*贤，注册资本：5000万元，统一社会信用代码：91340700MA2U04AM23，经营范围：环保节能技术研发、技术服务，再生资源发电，固体废弃物综合利用，生活污水污泥及相关残渣处理销售。2019年12月12日，海创公司与江苏中源工程管理股份有限公司（以下简称中源监理）签订了《枞阳县生活垃圾综合处理项目工程建设监理合同》，合同总价50万元。2020年10月26日，海创公司与江西圳发建设集团有限公司（以下简称圳发公司）签订了《枞阳县生活垃圾综合处理项目（一期）联合厂房维护工程施工合同》，合同价暂估644.18万元，合同明确了圳发公司为施工单位。
2、监理单位概况：中源监理成立于2015年02月16日，地址位于南京市六合经济开发区龙中路88号，法定代表人:王*鹏，注册资本:5000万元，统一社会信用代码：91320000330976524U，经营范围：工程项目管理；全过程工程咨询服务；招标代理、工程监理；建筑装修装饰工程设计与施工等，房屋建筑工程监理甲级资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。
3、施工单位概况：圳发公司成立于2007年08月01日，地址位于江西省南昌市南昌县武阳镇武阳街113号 ，法定代表人:胡*高，注册资本: 30010万元，统一社会信用代码：91360121664761961G，经营范围：房屋建筑工程；钢结构工程；建筑装修与装饰工程等。《建筑业企业资质证书》编号：913601766476196G，建筑工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级等。《安全生产许可证》有效期为2020年6月10日至2023年6月10日。2020年12月17日，圳发公司将项目联合厂房维护工程劳务分包给芜湖昌鸿自动化技术有限公司（以下简称昌鸿公司），合同价格386万元。2021年1月1日昌鸿公司进场施工。
4、劳务分包单位概况：昌鸿公司成立于2014年12月26日，位于芜湖市鸠江区经济开发区龙腾路38号 ，法定代表人:刘*雪，注册资本:1000万元。统一社会信用代码：91340207325500011X。经营范围：钢结构工程施工；活动板房承建；建筑工程施工总承包；钢结构工程专业承包等。《建筑业企业资质证书》编号：D334088862，钢结构工程专业承包叁级。昌鸿公司临时雇用4名安装工人在现场施工，并签订了临时劳务合同。
（二）相关人员情况
海创公司：项目负责人汪*。
中源监理：总监孙*，专业监理员江*。
圳发公司：项目经理赵*，技术负责人万*，专职安全员雷*芳，施工员、质检员等其他人员均未进场。
昌鸿公司：法定代表人刘*雪，现场安全员叶*，临时工张*吉、李*晓、耿*银、丁*胜。
二、事故现场勘察情况
事故发生在海创公司卸料大厅平台上，事故现场有安全帽，没有安全带。屋面瓦下方为钢结构横梁，没有设置防护网。丁*胜从屋面瓦洞口处坠落至卸料大厅楼面平台，高度约10米，详见下图。
（图片来自现场拍摄）
三、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2021年1月25日上午，因下小雨现场工人没有进行施工。雨停后（约11时），张*吉向叶*报告准备进行屋面瓦安装施工作业，叶*默许。张*吉便与丁*胜、李*晓、耿*银四人通过卸料大厅内简易爬梯攀至钢结构横梁，再从钢结构横梁翻至屋面瓦顶部进行作业。作业期间四名工人佩戴了安全帽，但均未系安全带。
14时30分左右，天气阴转小雨，现场工人停止作业，收拾工具准备下班，此时丁*胜因脚下打滑摔倒在屋面瓦上，将屋面瓦摔破形成一个洞口，丁*胜从洞口处坠落至卸料大厅平台楼面受伤。
（二）应急救援情况及评估
丁*胜坠落后，现场作业人员立即从屋面顶部赶至卸料大厅平台，张*吉看到丁*胜处于休克状态，立即进行了人工呼吸，丁*胜当时恢复了清醒。与此同时，李*晓拨打了120急救电话，海创公司、中源监理等管理人员接到报告后也第一时间赶到现场，参与协助救援。圳发公司项目部当天无人在现场。
120急救车赶到将丁*胜送往枞阳县人民医院救治，后因伤势过重转至安庆市立医院。当日19时左右，丁*胜在安庆市立医院经抢救无效死亡。
县应急局等部门接到报告后，迅速派员赶往现场，了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况。事故救援先期响应迅速，现场处置较为得当，救援过程未发生次生事故。
（三）事故善后工作
事故发生后，事故相关方积极与丁*胜亲属沟通协调、进行安抚并就赔偿问题达成协议，赔偿丁*胜亲属160万元。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
本次事故共造成1人死亡。丁*胜，男，36岁， 1985年10月出生，江苏省沛县河口镇人。
（二）直接经济损失
本次事故直接经济损失约为210万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
丁*胜冒险进入没有防护设施的屋面顶部进行高处作业，且未佩戴安全带。属于违规作业和冒险作业，是导致事故的直接原因。
（二）间接原因
1、施工单位：圳发公司、昌鸿公司
（1）圳发公司将工程分包给昌鸿公司，工程施工期间安全管理缺位，以包代管，事故发生当天项目部没有任何人员在场，未及时发现并制止违规作业行为；圳发公司未设置安全网等安全防护设施，未在施工现场设置明显的安全警示标识；未对从业人员提供安全带等劳保用品。
（2）昌鸿公司现场管理缺失，未及时制止工人违规作业行为。
2、监理单位：中源监理
未认真核对圳发公司项目部人员，在圳发公司项目部人员未到位情况下签发开工令；日常监理巡查过程中发现屋面瓦安装无可靠的安全带悬挂点，也无防坠措施等安全隐患，未督促圳发公司进行整改。
（三）事故性质。
经过对事故原因的调查分析，江西圳发建设集团有限公司枞阳县垃圾处理项目“1•25”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对责任人员及事故责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1、丁*胜。作为临时工，在接受安全教育并考试合格的情况下，思想仍麻痹大意，高处作业未佩戴安全带，明知屋面瓦下方未设置安全网，仍然冒险在屋顶作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
2.张*吉、李*晓、耿*银。作为临时工，安全意识淡薄，均存在违规和冒险作业行为，建议昌鸿公司依据公司规定给予处理。
3.叶*。作为昌鸿公司现场安全管理人员，未制止和纠正工人违规作业行为。其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议由枞阳县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定给予行政处罚。
4.赵*。作为圳发公司派驻枞阳海创联合厂房维护工程项目部项目经理，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现施工现场安全防护设施缺失、工人违规作业等安全隐患，其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有间接责任。建议由枞阳县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。鉴于调查中发现赵*没有项目管理经验，不具备项目管理能力，建议由县住建局责令圳发公司立即更换有相应工作能力的项目经理。
5．江*。作为监理单位专业监理员，未认真履职，发现安全隐患未及时督促施工单位整改，建议由县住建局按照《建设工程安全生产管理条例》等有关规定给予处理。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.圳发公司安全生产主体责任不落实。一是未设置安全管理机构（人员均不在岗，形同虚设）；二是未在较大危险因素场所设置明显的安全警示标识；三是未对从业人员提供安全带等劳保用品。四是未对承包单位的安全生产工作统一管理，未定期进行安全检查并消除隐患。其行为违反《安全生产法》第二十一条第一款、三十二条、四十二条、第四十六条第二款之规定，对事故的发生负有间接责任。建议由枞阳县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。
2.昌鸿公司安全管理缺失。现场管理人员发现工人违规作业未及时制止。其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议由枞阳县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定给予行政处罚。
3.中源监理。未认真核对圳发公司项目部人员，在圳发公司项目部人员未到位情况下签发开工令；日常监理巡查过程中发现安全隐患未及时督促施工单位整改，对事故发生负有监理责任，建议由县住建局按照《建设工程安全生产管理条例》等有关规定给予处理。
4.海创公司。作为建设单位，对承包单位的安全管理存在漏洞，建议由县住建局对其开展安全生产警示约谈，并由海创公司向县住建局做出深刻书面检查。
六、事故防范和整改措施
本次事故反映了施工单位安全管理机构未有效履职，以包代管，作业现场安全防护设施缺失，从业人员安全意识淡薄，存在违规作业、冒险作业行为，为了深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，严防事故发生，针对此类问题建议如下：
（一）圳发公司
一是要强化企业安全生产主体责任，设立安全管理机构并切实履行管理责任，坚决杜绝以包代管行为。二是要严格执行本单位的《安全生产教育培训制度》，加大对工人（含临时工）安全教育培训力度，使工人全面了解自身的作业环境安全，提高安全防范意识。三是要严格执行本单位的《安全生产检查制度》，加强施工检查，检查施工现场劳动条件、安全设施等是否符合要求，及时发现和制止工人违反操作规程、违章作业、冒险作业的行为，确保施工安全。
（二）县住建局、县海螺项目办
1、要及时将县委、县政府关于安全生产的决策部署和县安委办文件精神传达到本行业领域每一个工程项目，确保不留死角、不留盲区。
2、要开展全面排查，严格执法，督促企业落实安全生产主体责任。
3、要对本行业领域在建工程项目加强监管力度，建立长效机制。
（三）各乡镇人民政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门要引以为戒、举一反三，做好本辖区、本行业领域的安全生产工作，确保全县安全生产形势稳定。
附：调查组成员签名：
江西圳发建设集团有限公司“1•25”高处坠落事故调查组
2021年3月5日
《安全生产法》
第十八条第（五）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
第二十一条 第一款 矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
第四十二条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
第四十六条 第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
第九十二条 第（一）项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
第一百零九条 第（一）项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；
《安全生产违法行为行政处罚办法》
（2007年11月30日国家安全监管总局令第15号公布，根据2015年4月2日国家安全监管总局令第77号修正）
第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：
（三）发现从业人员违章作业不加制止的；
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